腹水是肝硬化自然病程进展的重要标志。肝硬化腹水的管理是当前肝硬化临床研究常见的难点和热点问题。近日，英国胃肠病学会（BSG）联合英国肝脏研究协会（BASL）共同发布了肝硬化腹水的管理指南，回顾和总结指导肝硬化腹水临床诊断和治疗的证据，并根据证据级别和推荐强度提供相应的指导建议。
本报专访医院陈卫昌教授对指南进行解读。陈卫昌教授表示，指南强调对所有新发腹水患者应进行诊断性腹腔穿刺，腹水分析应包括总蛋白浓度和血清腹水白蛋白梯度检测，对腹水细胞学、淀粉酶、脑利钠肽和腺苷脱氨酶检测结果进行分析。
陈卫昌教授
“该指南针对临床肝硬化腹水所有的临床问题提出了详尽的处理意见，也对肝硬化腹水的未来研究提出建议。”陈卫昌教授强调，这对临床肝硬化腹水的规范管理、提高治疗效果、改善预后有很好的指导作用，值得国内同道学习借鉴。
自发性细菌性腹膜炎（SBP）的早期诊治仍面临诸多挑战，该管理指南提供了详尽建议，临床应通过诊断性腹腔穿刺以诊断或排除SBP，腹水中性粒细胞计数/mm3是诊断SBP的金标准；适当考虑SBP的患病背景、感染严重程度和局部细菌耐药性后，应立即确定经验性抗菌药物治疗，头孢噻肟已被证实有效，但抗菌药物的选择应考虑局部耐药情况和个体治疗方案。
对于治疗效果明显不佳或怀疑继发细菌性腹膜炎的患者，应考虑在治疗开始后48h进行第二次诊断性腹腔穿刺，以明确抗生素治疗疗效。对于胃肠道出血和潜在腹水的肝硬化患者，应接受预防性抗菌药物治疗；对腹水蛋白1.5g/dl的高危患者进行一级预防，并强调应将潜在风险和获益以及存在的不确定性告知患者。该指南还对预防复发提出了具体的用药建议。
关于饮食限盐，指南建议肝硬化腹水患者应适度限盐饮食，盐的摄入量不超过5~6.5g/d（钠的摄入在87~mmol/d），指南提出，首次出现中度腹水的患者，可采用螺内酯单药治疗，起始剂量mg，增至mg；复发性重度腹水的住院患者，推荐螺内酯和呋塞米（起始剂量40mg，增至mg）联合治疗；难治性腹水，可视具体情况考虑使用米多君，并强调应监测所有开始使用利尿剂的患者的不良事件。低血容量性低钠血症，应停用利尿剂，用生理盐水扩充血浆容量；临床高血容量伴重度低钠血症（血清钠mmol/L）的患者，应限制液体入量为1~1.5L/d；存在严重症状的急性低钠血症患者，应保留高渗氯化钠（3%）给药，并缓慢纠正血清钠；大量穿刺放腹水术（LVP）应在超声引导下（如可用）进行，以降低发生不良事件的风险，术前患者应签署知情同意书。对于难治性腹水患者，可根据患者具体情况予以经颈内静脉肝内门体分流术（TIPSS）。
指南对人血白蛋白的使用提出了相应建议。当穿刺放腹水5L，在放腹水后应输注白蛋白（20％或25％溶液），每放腹水1升输注白蛋白8g。对于慢加急性肝衰竭（ACLF）或穿刺后急性肾损伤高风险患者，当穿刺放腹水5L，在放腹水后可考虑输注白蛋白。SBP和血清肌酐升高的患者，建议在诊断后6h内输注白蛋白1.5g/kg，随后在第3天输注1g/kg。指南建议，脐疝患者应通过多学科团队（包括医生、外科医生和麻醉师）讨论后，确定脐疝手术修复的适当性和时机。肝性胸水（HH）患者经多学科团队讨论后考虑接受TIPSS，未接受TIPSS和（或）肝移植评估的HH患者，应考虑替代姑息治疗—LVP和姑息性长期腹腔引流（LTAD）。
陈卫昌教授提示，指南指出不应将难治性腹水视为非选择性β受体阻滞剂的禁忌证。临床则应密切监测正在服用β受体阻滞剂的难治性腹水患者，出现低血压或急性/进行性肾功能不全，可适当减量或停药。自动低流量腹水泵通过腹腔隧道PleurX引流导管将腹水回输至膀胱，可通过正常排尿来消除腹水，但尚需评估其成本效益及其对患者生活质量的影响。
肝硬化腹水发生机制
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